뇌MRI 건강보험 적용 기준과 실비 청구

이제 "머리가 아파서 MRI 좀 찍어보려고요"라는 말 한마디로 건강보험 혜택을 받던 시대는 끝났습니다. 2023년 10월부터 정부의 보장 기준이 엄격해지면서, 자칫하면 100만 원에 가까운 검사비를 온전히 내야 할 수도 있습니다.

2024년, '그냥 찍어보는' MRI는 불가능합니다

과거 문재인 케어 도입 이후에는 가벼운 두통만으로도 뇌 MRI 건강보험 적용이 수월했습니다. 하지만 건강보험 재정 악화로 인해 2023년 10월을 기점으로 기준이 대폭 강화되었습니다.

이제는 의사가 시행하는 '신경학적 검사'에서 이상 소견이 나와야만 보험 혜택을 받을 수 있습니다. 단순히 불안해서 찍어보고 싶다는 이유로는 100% 본인 부담인 '비급여'로 처리됩니다.

💡 전문가 Tip: 병원에 방문하면 단순히 "머리가 아프다"고 하기보다, 마비나 시야 장애 등 구체적인 증상을 상세히 설명하여 '의학적 필요성'을 기록으로 남겨야 합니다.

검사 전 기준 충족 여부에 따라 환자가 실제 부담하는 금액은 4-5배 이상 차이 납니다.

많은 분이 "실비 있으니까 일단 찍자"고 생각하지만, 이는 위험한 판단입니다. 실손보험은 원칙적으로 '치료 목적'일 때만 보상하기 때문입니다.

건강보험에서 '비급여' 판정을 받으면, 보험사는 이를 '단순 건강검진'으로 간주할 명분을 얻게 됩니다. 최근 대법원 판례와 금감원 가이드라인도 의사의 객관적 소견이 없는 MRI는 보상하지 않아도 된다는 입장을 강화하고 있습니다.

신경학적 이상 증상 전달: 팔다리 힘 빠짐, 안면 마비, 심한 복시(물체가 두 개로 보임), 보행 장애 등 구체적 증상을 의사에게 말하세요.
진단명과 소견서 확인: 서류에 '뇌질환 의심(R코드)' 또는 '신경학적 결손'이라는 표현이 포함되어 있는지 확인이 필요합니다.
2차 종합병원 활용: 장비의 질과 정확도, 보험 심사의 유연성을 고려할 때 대학병원보다는 규모 있는 2차 종합병원이 비용 면에서 유리할 수 있습니다.

💡 전문가 Tip: 2021년 7월 이후 가입한 '4세대 실손보험' 유저라면 주의하세요. 비급여 MRI 이용량이 많아질 경우 내년도 보험료가 할증될 수 있습니다.