TREND ANALYSIS
도수치료 실비 청구 횟수 제한과 주의사항
2026-02-24인슈프라이스 분석팀
도수치료가 더 이상 '받으면 당연히 나오는' 보험금이 아니게 되었습니다. 2024년부터 보험사의 심사 기준이 유례없이 날카로워졌고, 청구 잘못했다가 보험료가 4배로 뛰는 상황도 발생하고 있습니다.
- 4세대 실손은 10회 치료 후 반드시 '증상 개선'을 입증해야 추가 청구가 가능합니다.
- 비급여 차등제 시행으로 비급여 청구가 많으면 내년 보험료가 최대 300% 할증됩니다.
- 단순 마사지나 체형 교정이 아닌 **'의학적 치료 목적'**임을 서류로 증명하는 것이 핵심입니다.
2024년 변화의 핵심, "비급여 차등제"
2024년 7월부터 4세대 실손보험 가입자를 대상으로 '비급여 보험료 차등제'가 본격 시행되었습니다. 도수치료는 대표적인 비급여 항목으로, 청구 금액에 따라 내년 보험료가 무섭게 오를 수 있습니다.
- 100만 원 미만: 할인 또는 유지
- 100만 원 이상: 100% 할증 (2배)
- 150만 원 이상: 200% 할증 (3배)
- 300만 원 이상: 300% 할증 (4배)
💡 전문가 Tip: 4세대 가입자라면 당장 받는 보험금보다 내년에 오를 보험료가 더 클 수 있습니다. 소액 청구는 신중하게 결정하세요.
실손보험 세대별 도수치료 제한 규정
내가 가입한 보험이 몇 세대인지에 따라 받을 수 있는 횟수와 조건이 완전히 다릅니다.
| 세대 | 가입 시기 | 주요 보장 및 제한 사항 |
|---|---|---|
| 1-2세대 | 2017년 3월 이전 | 횟수 제한은 없으나, 최근 '과잉 진료' 판정 시 지급 거절 급증 |
| 3세대 | 2017.04 - 2021.06 | 연간 최대 50회, 350만 원 한도 내 보장 |
| 4세대 | 2021.07 - 현재 | 10회마다 효과 입증 시 연장 가능 (연 최대 50회) |
4세대 실손의 경우, 10회 치료를 받은 뒤 "상태가 호전되었다"는 객관적인 검사 결과(운동 범위 측정 등)가 있어야 다음 10회분을 보장받을 수 있습니다.
보험금 거절을 피하는 '필수 서류' 전략
보험사는 이제 의사의 단순 소견서만으로 보험금을 주지 않습니다. '의학적 객관성'이 담긴 기록을 요구합니다.
- 치료 목적 명시: 진단서에 '체형 교정'이나 '피로 회복'이 아닌 '통증 완화 및 기능 회복' 목적임을 분명히 해야 합니다.
- 객관적 검사 결과: X-ray, 초음파, 체성분 분석 등 치료 전후를 비교할 수 있는 데이터가 있어야 장기 치료 시 유리합니다.
- 기능 개선 입증: 단순히 "아직 아파요"라는 말보다는 "팔의 가동 범위가 30도에서 60도로 개선됨" 같은 구체적 기록이 필요합니다.
💡 전문가 Tip: 병원에서 권유하는 '도수치료 20회 패키지 선결제'는 주의하세요. 보험사는 실제 치료가 이뤄진 날짜별로 심사하므로, 나중에 지급 거절 시 환불 절차가 매우 복잡해집니다.
청구 전 최종 체크리스트
- 내 보험 세대 확인: 4세대라면 10회 단위로 끊어서 상태를 체크하세요.
- 누적 청구액 계산: 올해 비급여 청구액이 100만 원을 넘기는지 확인하세요.
- 서류 문구 확인: '미용'이나 '교정' 목적의 단어가 포함되어 있는지 체크하세요.
- 병원 규모 확인: 지나치게 비싼(회당 20만 원 이상) 곳은 보험사의 집중 심사 대상이 됩니다.
최근 판례는 치료 효과가 없는 반복적인 도수치료를 보상 범위에서 제외하는 추세입니다. 무조건적인 청구보다는 전략적인 관리가 필요한 시점입니다.