실손보험 비급여 주사료 청구 거절 사유와 대응법

보험사가 지갑을 닫기 시작했습니다. "의사가 권해서 맞았는데 왜 보험금을 안 주나요?"라는 항의가 빗발치고 있지만, 심사 기준은 전례 없이 까다로워졌습니다. 이제는 단순히 아파서 맞았다는 주장만으로는 보험금을 받을 수 없습니다.

핵심 요약

1. 보험사가 깐깐해진 이유: "데이터가 없으면 치료가 아니다"

최근 1-2년 사이 비급여 주사료 지급액이 20% 가까이 급감했습니다. 금융감독원과 보건복지부가 비급여(건강보험이 적용되지 않아 환자가 전액 부담하는 항목) 관리 대책을 강화했기 때문입니다.

이제는 '의사 소견서' 한 장으로 통과되던 시대가 끝났습니다. 보험사는 "치료의 필수성"을 증명할 수 있는 혈액 검사 결과나 영상 자료 같은 수치를 요구하고 있습니다.

보험사가 보험금 지급을 거절할 때 내세우는 논리는 명확합니다.

① 식약처 허가 범위 외 사용 주사제마다 식약처가 허가한 효능이 있습니다. 예를 들어 '간 기능 개선' 주사를 '피로 회복'을 위해 맞았다면, 보험사는 이를 치료 목적으로 인정하지 않습니다.

② 의학적 필수성 부족 검사 결과 수치는 정상인데 "몸이 안 좋아서 맞았다"는 주관적 진술은 거절 사유 1순위입니다. 영양 결핍 수치가 명확히 나타난 상태에서 투여했는지가 핵심입니다.

③ 실손보험 세대별 기준 강화 내가 가입한 보험이 몇 세대인지에 따라 대응 전략이 달라집니다.

💡 전문가 Tip: 고가 주사(무릎 줄기세포 등)는 회당 200-400만 원에 달합니다. 치료 전 반드시 해당 주사가 내 보험에서 '신의료기술'로 인정받았는지 확인해야 합니다.

병원에 가기 전과 치료 직후, 아래 내용을 반드시 챙기세요.

[치료 전]

[서류 준비]

💡 전문가 Tip: '의약품안전나라' 홈페이지에서 내가 맞을 주사제의 허가 효능을 검색해 보세요. 내 병명과 일치하지 않으면 청구 전 병원과 상의가 필요합니다.

보험사가 부지급(지급 거절) 통보를 했다면 당황하지 말고 이렇게 대응하세요.

부지급 사유서 요청: 보험사에 서면으로 정확한 거절 근거를 보내달라고 하세요.
의료자문 동의 주의: 보험사가 제3의 의료기관에 자문을 구하겠다고 할 때 덥석 동의하지 마세요. 대신 주치의에게 추가 소견서를 받아 반박하는 것이 먼저입니다.
금감원 민원 활용: 보험사가 약관에도 없는 임의적인 기준(예: 무조건적인 횟수 제한)을 들이댄다면 금융감독원에 도움을 요청하세요.

💡 전문가 Tip: 병원에서 "실비 청구 다 된다"고 말하는 것을 100% 믿지 마세요. 보험금을 주는 주체는 병원이 아닌 보험사입니다. 치료 전 본인의 보장 범위를 직접 확인하는 것이 가장 안전합니다.