ADHD 치료비 보험 청구 가능할까? 진료 전 꼭 확인해야 할 3가지 팩트

최근 대한민국은 '성인 ADHD(주의력결핍 과잉행동장애) 진단 전성시대'라고 불릴 만큼 환자가 급증하고 있습니다. 실제로 20-30대 환자가 5년 사이 5배나 늘어났지만, 보험 불이익이 두려워 치료를 망설이는 분들이 많습니다.

보험 매거진 편집장으로서 2024-2025년 최신 실손보험 표준약관과 심사 기준을 바탕으로, ADHD 보험 청구에 대한 명확한 해답을 정리해 드립니다. 치료를 고민 중이라면 이 글을 끝까지 읽어보세요.

1. 핵심 요약: "가입 시기와 급여 항목이 핵심"

ADHD 치료비의 실손보험 청구 가능 여부는 본인이 가입한 보험의 **'가입 시점'**에 따라 결정됩니다. 결론부터 말씀드리면, 2016년 1월 이후 가입자라면 '급여(건강보험 적용)' 항목에 한해 보험금을 받을 수 있습니다.

반면, 고가의 상담료나 놀이치료 같은 '비급여' 항목은 대부분 보상 범위에서 제외됩니다. 따라서 병원을 방문하기 전, 본인의 보험 가입 시기와 영수증의 항목을 꼼꼼히 따져보는 것이 중요합니다.

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이것만 기억하세요: 2016년 1월 이후 실손보험 가입자라면, ADHD 약값과 진찰료(급여 부분)는 당당하게 청구할 수 있습니다.

2. 상세 분석: 2016년이 갈라놓은 보상의 경계

① 2016년 1월, 실손보험의 대변화

과거 실손보험(2016년 이전)은 정신과 질환(F코드) 전체를 보상하지 않았습니다. 하지만 약관이 개정되면서 2016년 1월 이후 가입자부터는 ADHD(F90)를 포함한 일부 정신질환에 대해 보상이 시작되었습니다.

② 보상되는 것과 안 되는 것

병원비 영수증을 보면 '급여'와 '비급여'로 나뉩니다. ADHD 치료에서 의사의 진찰료와 약값(메틸페니데이트 등)은 대부분 급여에 해당하여 보상이 가능합니다. 하지만 30-60만 원에 달하는 종합심리검사나 인지행동치료는 비급여인 경우가 많아 본인이 부담해야 합니다.

③ 비용 부담과 질병 코드

ADHD의 표준 코드는 **F90(다동성 장애)**입니다. 예전에는 기록이 남을까 봐 다른 코드로 우회하기도 했지만, 현재는 정식 F90 코드를 받아도 급여 항목은 보상받을 수 있으므로 굳이 숨길 필요가 없습니다.

3. 비교 분석: 가입 시기별 보상 범위

4. 전문가 조언: 진단 전 '보험 재정비'가 먼저입니다

보험 전문가로서 가장 강조하고 싶은 점은 **'진단 순서'**입니다. ADHD 진단을 받고 약을 처방받는 순간, 향후 5년간 일반적인 보험(암, 뇌혈관, 심장 질환 등) 가입이 매우 까다로워질 수 있습니다.

보험사는 정신과 치료 기록이 있으면 사고 위험이 높다고 판단하는 경향이 있기 때문입니다. 따라서 만약 본인이나 자녀에게 보장성 보험이 부족하다면, ADHD 정식 검사와 진단을 받기 전에 미리 필요한 보험을 보완해 두는 것이 전략적으로 유리합니다.

이미 진단을 받았다면, 3개월 이내의 치료 기록이나 1년 이내의 재검사 소견 등이 고지의무(보험사에 알려야 할 의무)에 해당하므로 전문가와 상의 후 청구 시기를 조절하는 것이 좋습니다.

5. 체크리스트: 병원 가기 전과 후 확인사항

가입 전 확인사항

• 내 실손보험 가입일이 2016년 1월 이후인가?
• 암보험, 진단비 보험 등 다른 필수 보험은 충분히 준비되었는가?
• 최근 3개월-5년 사이 다른 병원 진료 기록이 고지의무에 걸리지 않는가?

청구 시 체크포인트

• 진단서/처방전: F90 코드가 정확히 기재되어 있는가?
• 진료비 영수증: '급여' 항목에 비용이 표시되어 있는가?
• 진료비 세부내역서: 어떤 검사와 약을 처방받았는지 상세히 나와 있는가?

ADHD는 꾸준한 치료로 충분히 개선될 수 있는 질환입니다. 보험 혜택을 똑똑하게 챙기셔서 경제적 부담은 줄이고 마음의 건강은 회복하시길 바랍니다.